Fondation de demande de subvention

Il n'ya pas de limite de temps pour remplir la demande. Mais, si vous fermez cette page avant qu'il ne soit soumis, vos modifications ne seront pas enregistrées et vous aurez besoin pour recommencer.

L'un des objectifs de bienfaisance de l'Henrietta Lacks Foundation, Inc. («Fondation») est de fournir un soutien financier aux personnes ayant des besoins financiers qui ont apporté des contributions importantes à la recherche scientifique sans le consentement éclairé ou sans avantage réciproque, y compris, sans limitation de cotisations biologique matériel mis involontairement ou inconsciemment, ou un membre de la famille de ces personnes.

Si vous avez des questions, s'il vous plaît email grants@henriettalacksfoundation.org .

Instructions »

Afin d'aider la Fondation à identifier les bénéficiaires de subventions appropriées financiers de la Fondation (les «subventions de la Fondation»), s'il vous plaît remplir le formulaire ci-dessous et de le soumettre, avec les pièces jointes nécessaires pour que la Commission réexamine.

* = Champ obligatoire

Demande de subvention

Étape 1 de 5 - Partie I

20%

PARTIE I
Nom *
Première Dernier
Adresse *
Adresse Adresse ligne 2 Ville Etat / Province / Région Zip / Postal Code Pays
Email *
Date de naissance *
MM
DD
AAAA

PARTIE II
S'il vous plaît remplir cette section pour aider la Fondation à comprendre comment vous prévoyez d'utiliser la subvention de base, vous devriez recevoir un.
Comment cette subvention de base il être utilisé? (College, un service de tutorat, les programmes sociaux, l'aide médicale, etc) *
Coordonnées
S'il vous plaît fournir le nom, l'adresse, site web, ainsi que toute autre information de contact disponible pour l'établissement d'enseignement ou une entité comparable sur laquelle vous proposez de passer la subvention de base.
Nom de l'institution ou entité comparable *
Adresse *
Adresse Adresse ligne 2 Ville Etat / Province / Région Zip / Postal Code Pays
Site
Téléphone (incluant le code régional) *
Autres informations
Soutien financier
Combien soutien financier demandez-vous de la Fondation? (S'il vous plaît donner un montant exact de l'aide financière que vous demandez et la durée de temps pendant laquelle il sera utilisé - à savoir la classe unique, un semestre, un trimestre, un an, etc)
Montant en dollars *
Durée du temps *
Si vous recevez une subvention de base, pourriez-vous présenter une nouvelle demande dans le futur? Si oui, quand? *
Veuillez détailler la façon dont les fonds de la subvention de la Fondation seront utilisés (frais de scolarité, des livres, des exemples spécifiques de frais de subsistance, etc et combien de la subvention totale sera appliqué à chacun). *
Scores
Si vous postulez pour un Subvention de base à des fins éducatives, s'il vous plaît fournir des résultats obtenus pour les SAT, ACT, GRE'S, ou tout autre examen similaire que vous avez prises. Si vous n'avez pas pris les tests de ce genre, vous pouvez sauter cette question.
SAT
AGIR
GRE
Autre
Preuve additionnelle - Subventions gouvernementales
S'il vous plaît inclure soit (a) ou (b) dans votre application:
une preuve) écrit que vous avez fait des efforts de bonne foi pour obtenir une aide financière parrainé par le gouvernement pour les coûts prévus / besoins énumérés dans la section "Financial Support» ci-dessus, y compris, mais sans s'y limiter: Medicare, Medicaid, la Federal Pell Grant, et l'éducation complémentaire fédérale Opportunity Grant (collectivement dénommés «subventions publiques»)
b) la preuve que les subventions du gouvernement ne couvrent pas les coûts prévus / besoins énumérés à l'article 6 ci-dessus.
Preuve additionnelle - les soins médicaux
Si vous postulez pour un Subvention de base pour couvrir les frais des soins médicaux:
S'il vous plaît inclure dans votre demande une estimation de votre fournisseur de soins médicaux indiquant le coût prévu des soins médicaux en question, et a ou b ci-dessous:
a) la preuve que votre assurance médicale existante ne couvre pas le coût prévu des soins médicaux en question, OU
b) Lettre d'un fournisseur de soins médicaux indiquant que vous n'avez pas la couverture d'assurance nécessaire pour les soins médicaux en question
Preuve additionnelle - Taxes
S'il vous plaît inclure dans votre demande des copies de l'Internal Revenue Service (IRS) des déclarations de revenus fédérales pour vous et / ou votre famille immédiate pour les deux derniers (2) années civiles.

Feuille Net Worth Statement
Veuillez remplir la feuille Net Déclaration Worth, en Annexe A, qui fournit à la Fondation un aperçu de la valeur actuelle de vos avoirs financiers. (Si vous n'avez pas un montant d'argent, s'il vous plaît entrer zéro).
Encaisse *
Espèces en compte courant *
Cash à compte d'épargne *
comptes du marché monétaire *
Valeur marchande de votre maison *
Estimation de la valeur des articles de ménage *
La valeur de marché des autres biens immobiliers (c.-investissement ou location, appartement en multipropriété, maison de vacances) *
Stocks *
Obligations *
Fonds communs de placement *
La valeur de marché des véhicules (vérifier www.kbb.com ou www.edmunds.com) *
Trésorerie valeur d'assurance-vie *
Valeur actuelle du régime 401 (k) ou au compte retraite similaire *
Compte de retraite individuel (IRA, Roth IRA) *
Estimation de la valeur des objets personnels et autres actifs *
TOTAL DE L'ACTIF *
Passifs
Hypothèque (solde total dû) *
Home Equity Loan ou ligne de crédit *
Autres prêts immobiliers *
Prêt auto ou la location *
Carte de crédit soldes *
Les prêts étudiants *
Les impôts en souffrance *
401k prêt *
Prêts personnels non garantis *
Prêts assurance vie *
Autres passifs *
PASSIF TOTAL *
Totale
Note: Un relevé de la valeur nette est un instantané de la valeur actuelle de vos avoirs financiers. Gardez à l'esprit que la valeur marchande de vos actifs peut changer à mesure que de nombreux propriétaires ont découvert dans la crise des prêts hypothécaires en cours. Certains propriétaires se rendent compte de la valeur de leur maison a diminué. C'est pourquoi vous devez mettre à jour votre état de la valeur nette d'au moins annuellement.
NET WORTH *
(Veuillez calculer Total de l'actif moins total du passif)

PARTIE III
S'il vous plaît répondre aux questions ci-dessous afin d'aider la Fondation à déterminer si vous êtes un bénéficiaire approprié d'une subvention de base. Notez que cette demande sera considérée comme incomplète sans réponses attaché à la ci-dessous. Cette section est particulièrement important pour la Fondation en tenant compte de votre demande.
En cinq cents (500) mots ou moins, veuillez vous décrire et d'expliquer: i) la manière dont vous vous qualifiez pour recevoir une subvention de base (vous devez décrire en détail la fois comment vous êtes dans le besoin et la façon dont vous avez soit apporté d'importantes contributions à la recherche scientifique sans le consentement éclairé ou sans avantage réciproque ou sont directement liés à une telle personne) et ii) toute autre chose que vous aimeriez la Fondation savoir sur vous. *
En cinq cents (500) mots ou moins, veuillez expliquer: i) pourquoi vous postulez pour une subvention de base, ii) ce que vous espérez accomplir avec cette subvention de base, vous devriez le recevoir, et iii) ce que votre long terme d'éducation ou objectifs professionnels, et comment une subvention de base vous aideront à atteindre ces objectifs. *

PARTIE IV
S'il vous plaît fournir deux références personnelles (qui ne sont pas liés directement ou indirectement à vous, et ne sont pas membres du conseil d'administration de la Fondation).
Référence 1
Nom
Première Dernier
Adresse
Adresse Adresse ligne 2 Ville Etat / Province / Région Zip / Postal Code Pays
Téléphone
Connu ans
Relations
Référence 2
Nom
Première Dernier
Adresse
Adresse Adresse ligne 2 Ville Etat / Province / Région Zip / Postal Code Pays
Téléphone
Connu ans
Relations
Soumettre
Captcha
Email
Ce champ est à des fins de validation et devrait être laissé inchangé.

INFORMATIONS IMPORTANTES
À sa seule discrétion, la Fondation peut suivre avec vous pour plus d'informations (y compris, sans limitation, des informations financières) pour aider à rendre sa décision quant à votre demande. Veuillez noter que votre soumission de cette demande de subvention de la Fondation ne vous garantit pas le soutien financier de la Fondation. La Fondation examinera une variété de facteurs pour identifier les bénéficiaires appropriés de la Fondation subventions, y compris, mais sans s'y limiter: la disponibilité des fonds, le nombre de candidats, la situation financière et des besoins individuels.

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Demande de subvention

Étape 1 de 5 - Partie I

PARTIE I

PARTIE II

Coordonnées

Soutien financier

Scores

Preuve additionnelle - Subventions gouvernementales

Preuve additionnelle - les soins médicaux

Preuve additionnelle - Taxes

Feuille Net Worth Statement

Passifs

Totale

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