Yayasan Hibah Aplikasi

Tidak ada batas waktu untuk menyelesaikan aplikasi ini. Tapi, jika Anda menutup halaman ini sebelum itu disampaikan, perubahan Anda tidak akan disimpan dan Anda harus memulai dari awal.

Salah satu tujuan amal The Henrietta Lacks Foundation, Inc ("Yayasan") adalah untuk memberikan dukungan keuangan kepada individu dengan kebutuhan keuangan yang telah membuat kontribusi yang signifikan untuk penelitian ilmiah tanpa persetujuan atau tanpa manfaat timbal balik, termasuk tanpa kontribusi batasan biologis bahan yang terbuat enggan atau tidak sadar, atau anggota keluarga orang-orang tersebut.

Jika Anda memiliki pertanyaan, silahkan email grants@henriettalacksfoundation.org .

Instruksi »

Untuk membantu Yayasan mengidentifikasi penerima manfaat sesuai hibah keuangan Foundation ("Yayasan Hibah"), silahkan menyelesaikan aplikasi di bawah ini dan mengirimkannya, dengan lampiran yang tepat bagi Dewan untuk meninjau.

* = Diperlukan bidang

Hibah Aplikasi

Langkah 1 dari 5 - Bagian I

20%

BAGIAN I
Nama *
Pertama Terakhir
Alamat *
Street Address Alamat Baris 2 Kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Zip / Postal Code Negara
Email *
Tanggal Lahir *
MM
DD
YYYY

BAGIAN II
Lengkapi bagian ini untuk membantu Yayasan memahami bagaimana Anda berencana untuk menggunakan Foundation Grant, Anda harus menerima satu.
Bagaimana ini Yayasan Hibah digunakan? (College, layanan les, program sosial, bantuan medis, dll) *
Informasi Kontak
Harap memberikan nama, alamat, website, dan informasi kontak lainnya tersedia untuk lembaga pendidikan atau badan sebanding yang Anda usulkan untuk menghabiskan Foundation Grant.
Nama Lembaga atau Badan Sebanding *
Alamat *
Street Address Alamat Baris 2 Kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Zip / Postal Code Negara
Situs web
Telepon (termasuk kode area) *
Informasi Lainnya
Dukungan Keuangan
Berapa banyak dukungan finansial anda meminta dari Yayasan? (Silahkan memberikan jumlah yang tepat dari bantuan keuangan Anda meminta dan durasi waktu yang akan digunakan - yaitu kelas tunggal, satu semester, seperempat, satu tahun, dll)
Dollar Jumlah *
Durasi Waktu *
Jika Anda menerima Yayasan Grant, mungkin Anda mengajukan permohonan kembali di masa depan? Jika demikian, kapan? *
Silakan merinci bagaimana dana Grant Foundation akan digunakan (biaya kuliah, buku, contoh-contoh spesifik dari biaya hidup, dll dan berapa banyak dari total hibah akan diterapkan terhadap masing-masing). *
Skor
Jika Anda melamar untuk Grant Foundation untuk tujuan pendidikan, berikan nilai untuk setiap SAT itu, ACT, GRE, atau setiap pemeriksaan serupa lainnya yang telah Anda ambil. Jika Anda belum mengambil tes semacam ini, Anda dapat mengabaikan pertanyaan ini.
SAT
ACT
GRE
Lain
Bukti Tambahan - Hibah Pemerintah
Harap sertakan baik (a) atau (b) dalam aplikasi Anda:
bukti) Ditulis bahwa Anda telah membuat upaya itikad baik untuk memperoleh bantuan keuangan yang disponsori pemerintah untuk biaya diantisipasi Anda / kebutuhan yang tercantum dalam "Keuangan Dukungan" di atas, termasuk, namun tidak terbatas pada: Medicare, Medicaid, Federal Pell Grant, dan Federal Tambahan Pendidikan Peluang Hibah (secara kolektif disebut sebagai "Hibah Pemerintah")
b) Ditulis bukti bahwa Hibah Pemerintah tidak menutupi biaya diantisipasi / kebutuhan yang tercantum dalam Butir 6 di atas.
Bukti Tambahan - Perawatan Medis
Jika Anda melamar untuk Yayasan Hibah untuk menutupi biaya perawatan medis:
Harap sertakan dalam aplikasi Anda perkiraan dari penyedia perawatan medis Anda menunjukkan biaya diantisipasi dari perawatan medis yang bersangkutan, dan baik atau b di bawah ini:
a) Bukti bahwa asuransi kesehatan yang ada tidak menutupi biaya diantisipasi dari perawatan medis yang bersangkutan, OR
b) Surat dari penyedia medis menunjukkan Anda tidak memiliki perlindungan asuransi yang diperlukan untuk perawatan medis yang bersangkutan
Bukti Tambahan - Pajak
Harap sertakan dalam salinan aplikasi Anda dari Internal Revenue Service (IRS) pajak federal untuk Anda dan / atau keluarga Anda untuk dua (2) kalender tahun terakhir.

Net Worth Worksheet Pernyataan
Lengkapi Worth Worksheet Pernyataan Net, pada Lampiran A, yang menyediakan Foundation dengan snapshot dari nilai saat ini kepemilikan keuangan Anda. (Jika Anda tidak memiliki jumlah dolar, silahkan masukkan nol).
Kas *
Kas dalam memeriksa rekening *
Kas di rekening tabungan *
Rekening pasar uang *
Nilai Pasar Rumah Anda *
Perkiraan nilai barang rumah tangga *
Nilai pasar real estate lainnya (yaitu investasi atau sewa properti, timeshare, rumah liburan) *
Saham *
Obligasi *
Reksa dana *
Nilai pasar kendaraan (cek www.kbb.com atau www.edmunds.com) *
Nilai tunai asuransi jiwa *
Nilai saat ini dari 401 (k) rencana atau rekening pensiun serupa *
Individual Retirement Account (IRA, Roth IRA) *
Perkiraan nilai barang-barang pribadi dan aset lainnya *
JUMLAH ASET *
Kewajiban
Mortgage (total saldo utang) *
Rumah ekuitas pinjaman atau fasilitas kredit *
Pinjaman real estate lainnya *
Kredit mobil atau sewa *
Saldo kartu kredit *
Siswa pinjaman *
Tunggakan pajak *
401k pinjaman *
Pinjaman tanpa jaminan pribadi *
Asuransi jiwa kredit *
Kewajiban lain-lain *
JUMLAH KEWAJIBAN *
Total
Catatan: Pernyataan kekayaan bersih merupakan sebuah snapshot dari nilai saat ini kepemilikan keuangan Anda. Perlu diingat bahwa nilai pasar aset Anda dapat mengubah banyak pemilik rumah telah menemukan dalam krisis hipotek saat ini. Beberapa pemilik rumah mencari tahu nilai rumah mereka telah menurun. Itulah mengapa Anda harus memperbarui pernyataan kekayaan bersih Anda setidaknya setiap tahun.
NET WORTH *
(Silakan Hitung Jumlah Aktiva Jumlah Kewajiban dikurangi)

BAGIAN III
Silakan menanggapi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini untuk membantu Yayasan menentukan apakah Anda adalah seorang penerima manfaat yang tepat dari Yayasan Grant. Perhatikan bahwa aplikasi ini akan dianggap lengkap tanpa respon terpasang hingga di bawah. Bagian ini adalah sangat penting bagi Yayasan dalam mempertimbangkan aplikasi Anda.
Dalam lima ratus (500) kata atau kurang, jelaskan diri dan menjelaskan: i) bagaimana Anda memenuhi syarat untuk menerima Grant Foundation (Anda harus menjelaskan secara rinci kedua bagaimana Anda membutuhkan keuangan dan bagaimana Anda baik telah memberikan kontribusi yang signifikan untuk penelitian ilmiah tanpa persetujuan atau tanpa manfaat timbal balik atau berhubungan langsung dengan orang tersebut) dan ii) apa pun yang Anda ingin Yayasan untuk tahu tentang Anda. *
Dalam lima ratus (500) kata atau kurang, tolong jelaskan: i) mengapa Anda melamar Yayasan Grant, ii) apa yang anda capai dengan ini Yayasan Grant, Anda harus menerimanya, dan iii) apa jangka panjang pendidikan atau tujuan kejuruan, dan bagaimana Foundation Grant akan membantu Anda mencapai tujuan tersebut. *

BAGIAN IV
Harap memberikan dua referensi pribadi (yang tidak langsung atau tidak langsung berhubungan dengan Anda, dan bukan anggota Dewan Yayasan Direksi).
Referensi 1
Nama
Pertama Terakhir
Alamat
Street Address Alamat Baris 2 Kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Zip / Postal Code Negara
Telepon
Tahun Dikenal
Hubungan
Referensi 2
Nama
Pertama Terakhir
Alamat
Street Address Alamat Baris 2 Kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Zip / Postal Code Negara
Telepon
Tahun Dikenal
Hubungan
Menyerahkan
Captcha
Telepon
Bidang ini adalah untuk tujuan validasi dan harus dibiarkan tidak berubah.

INFORMASI PENTING
Atas pertimbangannya sendiri, Yayasan dapat menindaklanjuti dengan Anda untuk informasi lebih lanjut (termasuk, tanpa batasan, informasi keuangan) untuk membantu membuat keputusan berkaitan dengan aplikasi Anda. Harap dicatat pengajuan Anda Aplikasi ini untuk Yayasan Hibah tidak menjamin Anda dukungan keuangan Foundation. Yayasan akan mempertimbangkan berbagai macam faktor dalam mengidentifikasi penerima manfaat sesuai dari Hibah Yayasan, termasuk, tanpa batasan: ketersediaan dana, jumlah pelamar, status keuangan, dan kebutuhan individu.

Yayasan Hibah Aplikasi

Hibah Aplikasi

Langkah 1 dari 5 - Bagian I

BAGIAN I

BAGIAN II

Informasi Kontak

Dukungan Keuangan

Skor

Bukti Tambahan - Hibah Pemerintah

Bukti Tambahan - Perawatan Medis

Bukti Tambahan - Pajak

Net Worth Worksheet Pernyataan

Kewajiban

Total

BAGIAN III

BAGIAN IV

Referensi 1

Referensi 2

Menyerahkan

Donasi

Menghubungi