Foundation Grant Application

Det er ingen frist for å fullføre dette programmet. Men, hvis du lukker denne siden før den er sendt, vil ikke endringene bli lagret og du må starte på nytt.

En av de veldedige formålene med The Henrietta Lacks Foundation, Inc. ("Foundation") er å gi økonomisk støtte til personer med økonomisk nød som har gjort betydelige bidrag til vitenskapelig forskning uten samtykke eller uten gjensidig nytte, inkludert uten begrensning bidrag av biologisk Materialet gjort uvillig eller ubevisst, eller et familiemedlem av slike personer.

Hvis du har noen spørsmål, vennligst send epost grants@henriettalacksfoundation.org .

Instruksjoner »

For å hjelpe stiftelsen finne passende nyter godt av stiftelsens økonomiske tilskudd ("Foundation Grants"), kan du fylle ut søknaden nedenfor og sende den, med passende vedlegg til styret å vurdere.

* = Obligatorisk felt

Grant Application

Trinn 1 av 5 - del I

20%

DEL I
Navn *
Første Siste
Adresse *
Gateadresse Adresse Linje 2 By Stat / provins / region Zip / Postal Land
E-post *
Fødselsdato *
MM
DD
ÅÅÅÅ

DEL II
Fyll ut dette feltet for å hjelpe stiftelsen forstå hvordan du planlegger å bruke Foundation Grant, skal du motta en.
Hvordan vil dette Foundation Grant brukes? (College, veiledning service, sosiale programmer, medisinsk hjelp, etc.) *
Kontaktinformasjon
Oppgi navn, adresse, nettside, og enhver annen tilgjengelig kontaktinformasjon for utdanningsinstitusjonen eller tilsvarende enhet som du foreslår å bruke Foundation Grant.
Navn på institusjon eller Sammenlignbare Entity *
Adresse *
Gateadresse Adresse Linje 2 By Stat / provins / region Zip / Postal Land
Nettsted
Telefon (inkludert retningsnummer) *
Annen informasjon
Financial Support
Hvor mye økonomisk støtte er det du ber om fra stiftelsen? (Vennligst oppgi eksakt beløp for økonomisk bistand du ber om, og hvor lang tid som det vil bli brukt - det vil si én klasse, ett semester, en fjerdedel, ett år, etc.)
Dollar Beløp *
Varighet av Time *
Hvis du mottar en Foundation Grant, kan du på nytt i fremtiden? I så fall når? *
Vennligst spesifisere hvordan Foundation Grant midlene vil bli brukt (skolepenger, bøker, konkrete eksempler på levekostnader, etc. og hvor mye av den samlede bevilgningen vil bli brukt mot hver). *
Poeng
Hvis du søker på en Foundation Grant for pedagogiske formål, vennligst gi score for enhver SAT-tallet, ACT-er, GRE-er, eller annen lignende undersøkelse som du har tatt. Hvis du ikke har tatt tester av denne typen, kan du hoppe over dette spørsmålet.
SAT
ACT
GRE
Annet
Ytterligere Evidence - Offentlige tilskudd
Ta med enten (a) eller (b) i programmet:
a) Skriftlig bevis på at du har gjort god tro forsøk på å skaffe statlig støttet økonomisk støtte for dine forventede kostnader / behov oppført i "Financial Support" ovenfor, herunder, men ikke begrenset til: Medicare, Medicaid, Federal Pell Grant, og Federal Supplemental Education Opportunity Grant (samlet referert til som "offentlige tilskudd")
b) Skriftlig bevis for at de statlige bevilgningene ikke dekker de forventede kostnadene / behov oppført i punkt 6 ovenfor.
Ytterligere Evidence - Medical Care
Hvis du søker på en Foundation Grant for å dekke utgifter til medisinsk behandling:
Vennligst ta med i søknaden din et estimat fra medisinsk behandling leverandøren indikerer den forventede kostnaden for medisinsk behandling i spørsmålet, og enten a eller b nedenfor:
a) Bevis at din eksisterende medisinske forsikringen ikke dekker den forventede kostnaden for medisinsk behandling i spørsmålet, OR
b) Brev fra en medisinsk leverandør som indikerer at du ikke har de nødvendige forsikringer dekning for medisinsk behandling i spørsmålet
Ytterligere Evidence - Skatter
Vennligst ta med i din søknad kopier av Internal Revenue Service (IRS) føderale selvangivelse for deg og / eller din nærmeste familie for de siste to (2) kalenderår.

Net Worth erklæringen regneark
Fyll ut Net Worth erklæringen regneark, som avtaletekst A, som gir stiftelsen med et øyeblikksbilde av den nåværende verdien av dine finansielle eiendeler. (Hvis du ikke har et pengebeløp, vennligst skriv null).
Kontanter på hånden *
Cash i brukskonto *
Cash i sparekonto *
Pengemarkedet kontoer *
Markedsverdien av ditt hjem *
Estimert verdi av husholdningsartikler *
Markedsverdi av annen fast eiendom (dvs. investering eller leie bolig, timeshare, ferie hjemme) *
Aksjer *
Obligasjoner *
Fond *
Markedsverdien av biler (sjekk www.kbb.com eller www.edmunds.com) *
Pengeverdi livsforsikring *
Nåverdien av 401 (k) plan eller lignende oppgjørskonto *
Individuell Retirement konto (IRA, Roth IRA) *
Estimerte verdien av personlige eiendeler og andre eiendeler *
SUM EIENDELER *
Forpliktelser
Boliglån (total balanse skyldte) *
Hjem egenkapital lån eller linje av kreditt *
Andre eiendomsmegling lån *
Auto lån eller leasing *
Kredittkort balanserer *
Studielån *
Ubetalte skatter *
401k lån *
Personlig usikret lån *
Livsforsikring lån *
Annen gjeld *
Sum gjeld *
Total
Merk: En nettoformue uttalelse er et øyeblikksbilde av den nåværende verdien av dine finansielle eiendeler. Husk at markedet verdien av dine eiendeler kan endre så mange huseiere har funnet ut i den nåværende boliglån krisen. Noen huseiere er å finne ut verdien av deres hjem har gått ned. Det er derfor du bør oppdatere din nettoformue uttalelse minst årlig.
NET VERDT *
(Vennligst Beregn samlede eiendeler minus Sum gjeld)

DEL III
Vennligst svar til under spørsmålene for å hjelpe stiftelsen avgjøre om du er en passende mottaker av en Foundation Grant. Vær oppmerksom på at dette programmet vil anses ufullstendig uten vedlagte svar på nedenfor. Denne delen er svært viktig for stiftelsen i vurdering av søknaden.
I fem hundre (500) ord eller mindre, kan du beskrive deg selv og forklare: i) hvordan du kvalifiserer til å motta en Foundation Grant (du må beskrive i detalj både hvordan du er i økonomisk nød, og hvor du enten har gjort betydelige bidrag til vitenskapelig forskning uten informert samtykke eller uten gjensidig nytte eller er direkte knyttet til en slik person) og ii) alt annet som du ønsker stiftelsen å vite om deg. *
I fem hundre (500) ord eller mindre, vennligst forklar: i) hvorfor du søker på en Foundation Grant, ii) hva du håper å oppnå med denne Foundation Grant, skal du motta den, og iii) hva din langsiktige pedagogisk eller arbeidsrettede mål er, og hvordan en Foundation Grant vil hjelpe deg å oppnå disse målene. *

DEL IV
Vennligst oppgi to personlige referanser (som ikke er direkte eller indirekte relatert til deg, og ikke er medlemmer av stiftelsens styre).
Referanse 1
Navn
Første Siste
Adresse
Gateadresse Adresse Linje 2 By Stat / provins / region Zip / Postal Land
Telefon
År kjent
Forholdet
Referanse 2
Navn
Første Siste
Adresse
Gateadresse Adresse Linje 2 By Stat / provins / region Zip / Postal Land
Telefon
År kjent
Forholdet
Send inn
Captcha
E-post
Dette feltet er for validering formål og bør stå uendret.

VIKTIG INFORMASJON
Etter eget skjønn, kan stiftelsen følge opp med deg for mer informasjon (inkludert, uten begrensning, finansiell informasjon) for å gjøre sin beslutning med hensyn til søknaden din. Vær oppmerksom på din innlevering av denne Søknad om Foundation Grant ikke garantere deg stiftelsens økonomisk støtte. Stiftelsen vil vurdere et utvalg av faktorer i å identifisere de riktige mottakerne av stiftelsen Grants, inkludert, uten begrensning: tilgjengelighet av midler, antall søkere, finansielle stilling og individuelle behov.

Foundation Grant Application

Grant Application

Trinn 1 av 5 - del I

DEL I

DEL II

Kontaktinformasjon

Financial Support

Poeng

Ytterligere Evidence - Offentlige tilskudd

Ytterligere Evidence - Medical Care

Ytterligere Evidence - Skatter

Net Worth erklæringen regneark

Forpliktelser

Total

DEL III

DEL IV

Referanse 1

Referanse 2

Send inn

Foreta en donasjon

Kontakt