Fundacija Prijavni

Ni rok za dokončanje te vloge. Ampak, če zaprete to stran, preden je predložena, vaše spremembe ne bodo shranjene in boste morali začeti znova.

Eden od dobrodelne namene Henrietta Lacks Foundation, Inc ("Fundacija") je zagotoviti finančno podporo posameznikov finančne potrebe, ki so pomembno prispevali k znanstvenim raziskavam brez informiranega soglasja ali brez vzajemne koristi, vključno z, brez prispevkov Omejitev biološke Material je nehote ali nevede, ali družinski član take osebe.

Če imate kakršnakoli vprašanja, vas prosimo, e- grants@henriettalacksfoundation.org .

Navodila »

Da bi pomagala fundacija opredeliti ustrezne upravičence dotacij Fundacije (Fundacija "Donacije"), prosimo izpolnite spodnji obrazec in ga predložiti skupaj z ustreznimi priključki za odbor za pregled.

* = Zahtevano polje

Prijavni

Korak 1 od 5 - I. del

20%

DEL I
Ime *
Prvi Zadnja
Naslov *
Ulica Naslov 2 Kraj Zvezna država / provinca / Region Zip / Postal Code Država
E-naslov *
Datum rojstva *
MM
DD
LLLL

DEL II
Prosimo, izpolnite ta oddelek za pomoč Fundacija razumeti, kako ste načrt o uporabi Foundation Grant, naj jo prejmete.
Kako bo ta fundacija Grant uporablja? (College, tutorstvo storitve, socialni programi, zdravstveno pomoč, itd) *
Kontaktni podatki
Navedite ime, naslov, spletna stran, in vse druge dostopne kontaktne informacije za izobraževalne ustanove ali primerljivega subjekta, na katerega ga predlagate, da preživijo Foundation Grant.
Ime institucije ali primerljivih osebi *
Naslov *
Ulica Naslov 2 Kraj Zvezna država / provinca / Region Zip / Postal Code Država
Spletna stran
Telefon (vključno s področno kodo) *
Druge informacije
Finančna podpora
Koliko finančne podpore vas zahteva od Fundacije? (Navedite točen znesek finančne pomoči, ki jo zahteva in trajanje obdobja, v katerem se bo uporabljala to - to je en razred, en semester, četrtino, eno leto, itd)
Znesek dolar *
Trajanje Time *
Če ste prejeli štipendijo fundacije, boste morda znova v prihodnosti? Če da, kdaj? *
Prosimo, izkazovati, kako bodo porabili sredstva Fundacije za donacijo (šolnine, knjige, konkretni primeri življenjskih stroškov, itd in koliko od skupnih nepovratnih sredstev bo uporabljen drug proti). *
Rezultati
Če se prijavljate za fundacije o dodelitvi sredstev za izobraževalne namene, navedite število točk za vsako sedel je, akta, GRE, ali kakršno koli drugo podobno izpitih, ki so jih posneli. Če niste jemali testov te vrste, lahko preskočite to vprašanje.
SAT
ZAKON
GRE
Drugo
Dodatni dokazi - Vlada Grants
Prosimo, bodisi (a) ali (b) v svoji vlogi:
a) pisne dokaze, da ste naredili dobri veri poskusi pridobiti vladno finančno pomoč za vaše pričakovanimi stroški / potrebe, navedenih v oddelku "Finančna podpora" zgoraj, vključno z, vendar ne omejeno na: Medicare, Medicaid, zvezni Pell Grant, in Zvezna Dodatni Izobraževanje Priložnost Grant (v nadaljnjem besedilu skupaj "državnih podpor")
b) pisne dokaze, da je vlada dotacije ne krijejo pričakovane stroške / potreb, navedene v točki 6 zgoraj.
Dodatni dokazi - Zdravstvena nega
Če se prijavljate za Foundation Grant za kritje stroškov zdravstvene oskrbe:
Prosimo, v svoji vlogi, vključevati oceno od izvajalca zdravstvene nege, ki označuje predvideni stroški zdravstvene oskrbe v vprašanju, in niti, ali b spodaj:
a) dokazilo, da svoje obstoječe zdravstveno zavarovanje ne krije pričakovane stroške zdravstvene oskrbe v vprašanje, ali
b) Pismo zdravniškega ponudniku kaže nimate potrebno zavarovalno kritje za medicinsko oskrbo pri vprašanju
Dodatni dokazi - Davki
Prosimo, da v svoji vlogi izvodov Internal Revenue Service (IRS) zvezne davčne napovedi za vas in / ali vaše ožje družine v zadnjih dveh (2) koledarskih let.

Net Worth Izjava Delovni list
Prosimo, da izpolnite Net Worth Izjava delovni list, kot Dodatek A, ki zagotavlja Fundacije s posnetkom sedanje vrednosti svojih finančnih deležev. (Če nimate dolar znesek, vpišite ničlo).
Denarna sredstva na strani *
Denarna sredstva na tekoči račun *
Denarna sredstva na varčevalni račun *
Računi denarnega trga *
Tržna vrednost vašega doma *
Ocenjena vrednost gospodinjskih predmetov *
Tržna vrednost drugih nepremičnin (tj. naložba ali najem nepremičnin, časovni zakup, počitnice doma) *
Zaloge *
Obveznice *
Vzajemni skladi *
Tržna vrednost vozila (preverite www.kbb.com ali www.edmunds.com) *
Denarna vrednost življenjskega zavarovanja *
Trenutna vrednost 401 (k) načrt ali podobno pokojninsko računa *
Individualna Retirement Account (IRA, Roth IRA) *
Ocenjena vrednost osebnih predmetov in drugih sredstev *
SKUPAJ SREDSTVA *
Obveznosti
Hipotekarni (bilančna dolguje) *
Domov lastniški posojila ali kreditne linije *
Drugi stanovanjski krediti *
Auto posojilo ali zakup *
Kreditne kartice bilance *
Študentska posojila *
Neplačane davke *
401k posojilo *
Osebni nezavarovana posojila *
Življenjsko zavarovanje posojila *
Druge obveznosti *
SKUPAJ OBVEZNOSTI *
Skupaj
Opomba: neto vrednosti izjava je posnetek sedanje vrednosti svojih finančnih deležev. Imejte v mislih, da lahko tržna vrednost vašega premoženja spremeniti, saj so mnogi homeowners najti v trenutni hipotekarne krize. Nekateri lastniki stanovanj, so ugotovitve vrednost njihovih domov se je zmanjšala. To je razlog, zakaj bi morali posodobiti vaše neto vredno izjavo, vsaj enkrat letno.
NETO VREDNOST *
(Prosim Izračunaj Skupaj sredstva minus Skupaj obveznosti)

DEL III
Prosim odgovorite na spodaj zastavljena vprašanja, da bi pomagala fundacija ugotoviti, ali ste primerno upravičenec Foundation Grant. Upoštevajte, da bo ta vloga šteje kot nepopoln brez priloženih odgovorov na spodnjo. Ta oddelek je izjemno pomembno, da Fundacija v obravnavi vaše vloge.
V petsto (500) besed ali manj, opišite sebe in pojasniti, i) kako ste upravičeni do prejemanja Foundation (ti morajo podrobno opisati tako, kako ste v finančnih težavah in kako ste jih bodisi pomembno prispevali k znanstvenim raziskavam brez informiranega soglasja ali brez vzajemne koristi ali pa so neposredno povezani s takšno osebo) in ii) karkoli drugega, ki bi želeli Fundacija vedeti o tebi. *
V petsto (500) besed ali manj, razložite: i), zakaj se prijavljate za Foundation Grant, ii) tisto, kar upam, da izpolnijo te Foundation Grant, naj ga boste prejeli, in iii) kakšne so vaše dolgoročne izobraževalne ali poklicnih ciljev, in kako bo fundacija Grant vam pomaga izpolniti teh ciljev. *

DEL IV
Prosimo, da dva osebne reference (ki niso neposredno ali posredno povezani z vami, in niso člani odbora fundacije direktorjev).
Referenčna 1
Ime
Prvi Zadnja
Naslov
Ulica Naslov 2 Kraj Zvezna država / provinca / Region Zip / Postal Code Država
Telefon
Znan let
Povezava
Referenčna 2
Ime
Prvi Zadnja
Naslov
Ulica Naslov 2 Kraj Zvezna država / provinca / Region Zip / Postal Code Država
Telefon
Znan let
Povezava
Predloži
Captcha
Telefon
To polje je za namene validacije in jih je treba pustiti nespremenjeno.

POMEMBNE INFORMACIJE
Po lastni presoji, lahko Fundacija spremljala z vami za več informacij (vključno z, brez omejitve finančnih informacij) za pomoč pri sprejemanju odločitev v zvezi z vašo prijavo. Upoštevajte, da vaš predložitvi te vloge za Foundation Grant vam ne zagotavlja finančno podporo Fundacije. Fundacija bo preučila izbor dejavnikov pri ugotavljanju ustrezne upravičenci do nepovratnih sredstev fundacije, vključno z, brez omejitve: razpoložljivost sredstev, število prosilcev, gmotno stanje, in individualne potrebe.

Fundacija Prijavni

Prijavni

Korak 1 od 5 - I. del

DEL I

DEL II

Kontaktni podatki

Finančna podpora

Rezultati

Dodatni dokazi - Vlada Grants

Dodatni dokazi - Zdravstvena nega

Dodatni dokazi - Davki

Net Worth Izjava Delovni list

Obveznosti

Skupaj

DEL III

DEL IV

Referenčna 1

Referenčna 2

Predloži

Darujete

Obrnite