Fundació de sol · licitud de subvenció

No hi ha límit de temps per completar aquesta sol · licitud. No obstant això, si tanca aquesta pàgina abans que sigui presentat, els canvis no es guardaran i hauràs de començar de nou.

Un dels fins benèfics de la Fundació Henrietta Lacks, Inc ("Fundació") és proporcionar suport financer als individus amb necessitats financeres que han fet contribucions significatives a la investigació científica sense el seu consentiment o sense el benefici mutu, incloent, sense limitació de les contribucions de la diversitat biològica Material fet a contracor o no, o un membre de la família d'aquestes persones.

Si vostè té alguna pregunta, si us plau email grants@henriettalacksfoundation.org .

Instruccions »

Per tal d'ajudar a la Fundació identificar els beneficiaris adequats de subsidis financers de la Fundació ("Beques Fundació"), si us plau completi la següent aplicació i presentar-lo, amb els accessoris adequats per a la Junta a examinar.

* = Camp obligatori

Sol · licitud de subvenció

Pas 1 de 5 - Part I

20%

PART I
Nom *
Primer Últim
Adreça *
Direcció Adreça 2 Ciutat Estat / Província / Regió Zip / Postal Code País
Correu electrònic *
Data de naixement *
MM
DD
YYYY

PART II
Completeu aquesta secció per ajudar a la Fundació a entendre com vostè planeja utilitzar la beca de la Fundació, en cas de rebre un.
Com s'utilitzarà aquesta beca de la Fundació? (College, servei de tutoria, programes socials, assistència mèdica, etc) *
Informació de Contacte
Si us plau, indiqueu el nom, adreça, pàgina web, i qualsevol altra informació de contacte disponible per a la institució educativa o entitat similar a la que vostè proposa per passar la Beca de la Fundació.
Nom de la institució o entitat Comparable *
Adreça *
Direcció Adreça 2 Ciutat Estat / Província / Regió Zip / Postal Code País
Lloc web
Telèfon (incloent codi d'àrea) *
Altra informació
Suport Financer
Quant suport financer està sol · licitant de la Fundació? (Sírvase proporcionar una quantitat exacta d'ajuda financera que està sol · licitant i la durada de temps en què es va a utilitzar - és a dir, una sola classe, un semestre, un trimestre, un any, etc)
Quantitat en dòlars *
Durada del temps *
Si vostè rep una beca de la Fundació, podries tornar a aplicar en el futur? Si és així, quan? *
Si us plau detallar com s'utilitzaran els fons de subvenció de la Fundació (matrícula, llibres, exemples específics de les despeses de subsistència, etc i la quantitat total de la subvenció s'aplicarà a cada un). *
Resultats
Si vostè està sol · licitant una beca Fundació per a fins educatius, si us plau proporcioni qualificacions de qualsevol SAT, ACT, GRE, o de qualsevol altre examen similar que hagi pres. Si no ha pres les proves d'aquest tipus, pot ometre aquesta pregunta.
SAT
ACT
GRE
Un altre
Evidència addicional - Subvencions del Govern
Si us plau, inclogui (a) o (b) en la seva aplicació:
una evidència) Escrit que vostè ha fet esforços de bona fe per obtenir l'ajuda financera del govern patrocinat pels costos de la seva / necessitats anticipades enumerats en la secció "Suport Financer" per sobre, incloent, però no limitat a: Medicare, Medicaid, la Beca Federal Pell, i l'Educació Beca Federal suplementària per a la Oportunitat (referits col · lectivament com "les subvencions del govern")
b) proves que les subvencions del govern no cobreixen els costos / necessitats previstes figuren en el punt 6 anterior escrit.
Evidència addicional - Atenció Mèdica
Si vostè està sol · licitant una beca de la Fundació per cobrir les despeses d'atenció mèdica:
Si us plau, amb la seva petició una estimació del seu proveïdor d'atenció mèdica que indiqui el cost esperat de l'atenció mèdica en qüestió, i sigui A o B a continuació:
a) La prova que la seva assegurança mèdica actual no cobreix el cost esperat de l'atenció mèdica en qüestió, o
b) Carta d'un metge que indica que no té la cobertura d'assegurança necessària per a l'atenció mèdica en qüestió
Evidència addicional - Impostos
Si us plau, amb la seva petició, còpies de Servei d'Impostos Interns (IRS) declaracions d'impostos federals per a vostè i / o la seva família immediata per a les últimes dues (2) anys calendari.

Net Full Declaració Worth
Si us plau completi el Full de declaració de patrimoni net, com a annex A, que proporciona la Fundació amb una instantània del valor actual de les seves participacions financeres. (Si no disposeu d'una quantitat de diners, si us plau, anoti zero).
Efectiu en caixa *
Diners en efectiu en el compte corrent *
Diners en efectiu en el compte d'estalvis *
Comptes del mercat monetari *
Valor de mercat de casa *
Valor estimat dels articles per a la llar *
Valor de mercat d'altres béns immobles (és a dir, les inversions o propietat de lloguer, temps compartit, casa de vacances) *
Accions *
Bons *
Fons d'inversió *
El valor de mercat dels vehicles (marqui www.kbb.com o www.edmunds.com) *
Valor en efectiu d'assegurances de vida *
Valor actual de 401 (k) pla o compte de retir similars *
Compte de Retiro Individual (IRA, Roth IRA) *
Valor estimat dels objectes personals i altres actius *
ACTIU TOTAL *
Passiu
Hipoteca (saldo total degut) *
Préstec o línia de crèdit *
Altres préstecs de béns arrels *
Préstec d'auto o arrendament *
Targeta de crèdit equilibra *
Els préstecs per a estudiants *
Impostos morosos *
401k préstec *
Préstecs personals sense garantia *
Préstecs d'assegurances de vida *
Altres passius *
PASSIU TOTAL *
Total
Nota: Una declaració de patrimoni net és una captura del valor actual de les seves participacions financeres. Tingueu en compte que el valor de mercat dels seus actius pot canviar a mesura que molts propietaris han descobert en l'actual crisi hipotecària. Alguns propietaris s'estan adonant del valor del seu habitatge ha disminuït. És per això que vostè ha d'actualitzar la seva declaració de patrimoni net a mínim anualment.
NET WORTH *
(Si us plau Calcular Actius totals menys passius totals)

PART III
Si us plau respongui a les següents preguntes per tal d'ajudar a la Fundació a determinar si vostè és un beneficiari apropiada d'una beca de la Fundació. Tingueu en compte que aquesta sol · licitud serà considerada incompleta sense respostes adjuntes a la següent. Aquesta secció és excepcionalment important per a la Fundació en la consideració de la seva sol.licitud.
En cinc-centes (500) paraules o menys, per favor, descriure i explicar: i) la forma en què vostè qualifica per rebre una beca de la Fundació (de descriure en detall tant la manera en què vostè està en necessitat financera i com és que ha fet contribucions significatives a la investigació científica sense el seu consentiment o sense el benefici recíproc o estan directament relacionats amb aquesta persona) i ii) qualsevol altra cosa que li agradaria que la Fundació ha de saber sobre tu. *
En cinc-centes (500) paraules o menys, si us plau expliqui: i) per què vostè està sol · licitant una beca de la Fundació, ii) el que espera aconseguir amb aquesta beca de la Fundació, en cas de rebre-la, i iii) o el que la educació a llarg termini metes vocacionals són, i com una beca de la Fundació l'ajudarà a aconseguir aquests objectius. *

PART IV
Serveixin-se proporcionar dues referències personals (que no estiguin directament o indirectament relacionats amb vostè, i no són membres del Patronat de la Fundació d'Administració).
Referència 1
Nom
Primer Últim
Direcció
Direcció Adreça 2 Ciutat Estat / Província / Regió Zip / Postal Code País
Telèfon
Anys de conèixer
Relació
Referència 2
Nom
Primer Últim
Direcció
Direcció Adreça 2 Ciutat Estat / Província / Regió Zip / Postal Code País
Telèfon
Anys de conèixer
Relació
Presentar
Captcha
Email
Aquest camp és per a fins de validació i s'ha de deixar sense canvis.

INFORMACIÓ IMPORTANT
En el seu criteri, la Fundació posarà en contacte amb vostè per obtenir més informació (incloent, sense limitació, la informació financera) per ajudar a fer la seva decisió respecte a la seva aplicació. Tingueu en compte que la seva presentació d'aquesta Sol · licitud de Beca de la Fundació no li garanteix el suport financer de la Fundació. La Fundació tindrà en compte una varietat de factors en la identificació dels beneficiaris corresponents de la Fundació de Beques, incloent sense limitació: la disponibilitat de fons, el nombre de sol · licitants, situació financera i necessitats individuals.

Fundació de sol · licitud de subvenció

Sol · licitud de subvenció

Pas 1 de 5 - Part I

PART I

PART II

Informació de Contacte

Suport Financer

Resultats

Evidència addicional - Subvencions del Govern

Evidència addicional - Atenció Mèdica

Evidència addicional - Impostos

Net Full Declaració Worth

Passiu

Total

PART III

PART IV

Referència 1

Referència 2

Presentar

Fer una donació

Contacte